خلاصه مقدمه. دكترعباسعلي كشتكار PhD اپيدميولوژي گروه بهداشت متفاوت ميباشد [4]. ميدانند دوره 16 شماره 3 پاي يز

Transcript

1 مقاله تحقيقي مجله بيماريهاي كودكان ايران دوره 16 شماره 3 پاي يز 1385 سطح سرمي روي در نوزادان مبتلا به ناهنجاري هاي لوله عصبي در گرگان دكتر محمد جعفر گلعليپور PhD جنين شناسي دانشيار گروه جنين شناسي دانشگاه علوم پزشكي گرگان و مركز تحقيقات ناهنجاريهاي مادرزادي گرگان دكتر آزادرضا منصوريان PhD بيوشيمي دانشيار گروه بيوشيمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان دكترعباسعلي كشتكار PhD اپيدميولوژي گروه بهداشت خلاصه دانشگاه علوم پزشكي گرگان هدف: نقاي ص لوله عصبي متشكل از گروهي از ناهنجاري هاي مادرزادي است كه شامل اسپينا بيفيدا آنانسفالي و آنسفالوسل مي باشد. بعضي از مطالعات نشان داده اند كه كاهش روي يكي ا زعوامل مهم ناهنجاري هاي لوله عصبي است. لذا اين مطالعه به منظور تعيين و مقايسه سطح سرمي روي در نوزادان مبتلا به نقايص لوله عصبي و نوزادان سالم در اين منطقه انجام شده است. روش مطالعه: اين مطالعه تحليلي از نوع مورد- شاهدي بر روي 23 نوزاد مبتلا به نقايص لوله عصبي و 35 نوزاد سالم متولد شده درطول سالهاي 1382 و 1383 در مركز آموزشي درماني دزياني گرگان انجام گرفت. نمونه خون نوزادان مبتلا به نقايص لوله عصبي (23 نفر) و همزمان نمونه خون نوزادان سالم ( 35 نفر) گرفته شد و پس از سانتريفوژ سرم حاصله به روش اسپكتروفتومتر ميزان نقايص لوله عصبي سرم بر حسب ميكرو مول در ليتر تعيين گرديد. دادهها توسط نرم افزار آماري SPSS مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفت. يافتهها: ميانگين و انحراف معيار سطح سرمي روي در گروه مورد و شاهد به ترتيب (3/9±) 8 و 12/3(4±) ميكرومول در ليتر تعيين شد. كاهش روي در 13 نفر (%43/5) از گروه مورد و 7 نفر (%8/5) 2 از گروه شاهد ديده شد (0/002=p χ). 9/73= آزمون رگرسيون لجستيك ارتباط بين كاهش روي و نقايص لوله عصبي (34/7-1/9: CI (OR=8/2 %95 را تعيين نمود. مسي ول مقاله آدرس: گرگان خيابان شهيد بهشتي بيمارستان دزياني مركز تحقيقات ناهنجاري هاي مادرزادي E.mail:mjgolalipour@yahoo.com دريافت: 84/11/1 بازنگري: 85/5/11 پذيرش: 85/5/23 نتيجهگيري: اين مطالعه نشان داد كه كاهش روي در سرم نوزادان مبتلا به ميتواند يكي از عوامل مو ثر در ايجاد نقايص لوله عصبي درنوزادان دراين منطقه باشد. نقايص لوله عصبي واژههاي كليدي: روي ناهنجاري لوله عصبي اسپينا بيفيدا آنانسفالي ناهنجاريهاي مادرزادي مقدمه نقص لوله عصبي ناهنجاري شديد مادرزادي است كه بهعلت اختلال در تشكيل لوله عصبي ايجاد شده و شامل اسپينا بيفيدا آنانسفالي و آنسفالوسل ميباشد [1]. نقاي ص لوله عصبي يكي از مهمترين علت مورتاليتي و موربيديتي و ناتواني جسمي در ميان نوزادان تازه متولد شده و كودكان است [2]. نقص لوله عصبي دومين ناهنجاري مادرزادي جدي بعد از ناهنجاري مادرزادي قلب در ايالات متحده امريكا ميباشد [3]. بروز ناهنجاري لوله عصبي به تفكيك مناطق جغرافيايي مختلف و قوميت و نژاد متفاوت است بهطوريكه از يك مورد تولد در 100 تولد زنده در مناطقي از چين تا حدود 1 مورد در 5000 تولد زنده يا كمتر در كشورهاي اسكانديناوي متفاوت ميباشد [4]. اتيولوژي اين ناهنجاريها بهخوبي و بهطور كامل مشخص نشده و اغلب عوامل چند فاكتوري مانند عوامل ژنتيكي و محيطي از قبيل عوامل تغذيهاي را در ايجاد اين بيماري موثر ميدانند [5 7]. 6 عوامل تغذيهاي نظير كاهش اسيد فوليك و كاهش روي از دومين عوامل مو ثر و مهم در ناهنجاريهاي عصبي ميباشد [8]. روي يك عنصر است كه در اعمال بيولوژيكي متعدد در ارگانيزم نظير تقسيم سلولي تكامل و تمايز اهميت داشته و بهعنوان يك كوفاكتور در مسيرهاي متابوليسمي گوناگون در سنتز اسيد فوليك مشاركت دارد [8 10]. 9 بعضي از مطالعات انجام شده در نقاط مختلف دنيا نشان دهنده نقش كاهش روي درنقايص لوله عصبي بوده است

2 مجله بيماريهاي كودكان دوره 16 شماره 3 پاي يز 1385 سطح سرمي روي و نقايص لوله عصبي دكتر گلعليپور و همكاران [9 13] با توجه به ميزان 3/12 در هزار نقايص لوله عصبي در اين منطقه [14] ما تصميم گرفتيم كه اين مطالعه را بهمنظور مقايسه سطح سرمي روي نوزادان مبتلا به نقايص لوله عصبي و سطح سرمي روي نوزادان سالم انجام دهيم. مواد وروشها اين مطالعه از نوع مورد شاهدي است كه در مركز آموزشي درماني بيمارستان دزياني گرگان در طول سالهاي 1382 و 1383 انجام گرديد. گروه مورد شامل 23 نفر از نوزادان مبتلا به نقايص لوله عصبي و گروه شاهد از 35 نفراز نوزادان سالم متولد شده بعد و يا قبل از هر نوزاد ناهنجار مبتلا به نقايص لوله عصبي انتخاب گرديد. نمونه خون كليه نوزادان مبتلا به نقص لوله عصبي پس از تا ييد تشخيص متخصص كودكان گرفته شده و همزمان به ازاي هر نوزاد ناهنجار نمونه خون يك يا دو نفر نوزاد سالم را گرفته و پس از سانتريفوژ سرم حاصله جهت انجام آناليز با استفاده از كيتهاي آزمايشگاهي شركت RONDOX انگليس به روش اسپكتوفتومتر ميزان روي سرم بر حسب ميكرومول در ليتر تعيين گرديد. در صورت كمتر بودن ميزان روي سرم از 7/6 ميكرومول در ليتر كمبود سطح سرمي روي تلقي گرديد [15 16]. از طريق مصاحبه با مادران و تكميل پرسشنامه اطلاعاتي در زمينه مشخصات والدين نظير سن والدين تعداد حاملگيها و زايمان قبلي تعداد موارد سقط قبلي سابقه وجود ناهنجاري مادرزادي در نوزادان قبلي ثبت شد. همچنين مشخصات دموگرافيك نوزادان شامل قد و وزن سن حاملگي و مصرف دارو در مدت سه ماهه اول حاملگي ثبت گرديد. دادهها پس از ورود به كامپيوتر توسط نرم افزار آماري SPSS ويرايش 11/5 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت و براي توصيف اطلاعات ازجداول و در تحليل دادهها از تستهاي 296 آماري شامل تست مجذور كاي و منويتني و تست دقيق فيشر استفاده شد. علاوه بر اين بهمنظور برآورد نسبت برتري خام وتصحيح شده كاهش سطح سرمي روي در وقوع تولد نوزاد با نقص تكامل لوله عصبي از آزمون رگرسيون لجستيك و فاصله اطمينان %95 مربوطه استفاده گرديد. ميزان خطاي نوع اول در همه آزمونها 0/05 در نظر گرفته شد. يافتهها در اين مطالعه در مجموع 23 نوزاد ناهنجار و 35 نوزاد سالم در اين مطالعه وارد شدند. بيشترين نوع ناهنجاري لوله عصبي اسپينا بيفيدا در 14 مورد (%61) و بهدنبال آن آنانسفالي در 7 مورد (%30) و آنسفالي در 2 مورد (%9) بود. ميانگين و انحراف معيار سن مادران و پدران در گروه شاهد و مورد در جدول شماره يك نشان داده شده است. اختلاف آماري معني- داري بين توزيع سني مادران و تعدد زايمان در دو گروه وجود نداشت ) جدول 1). ميانگين و انحراف معيار طول حاملگي در گروه مورد 36 (2/5±) (محدوده 31 تا 38 هفته) و براي گروه كنترل 38/5 (0/9±) (محدوده 36 تا 39 هفته) بود. اين اختلاف از لحاظ آماري معنيدار بود (0/0001>p) (جدول 2). ميانگين و انحراف معيار ميزان روي سرم در نوزادان گروه مورد 8 (3/9±) و در گروه شاهد (4/7±) 12/3 ميكرومول در ليتر بود كه اين اختلاف از نظر آماري معني دار بود (0/001>p ). كاهش روي در %43/5 از نوزادان گروه مورد و %8/5 از نوزادان گروه كنترل مشاهده شد كه اين تفاوت نيز از لحاظ آماري معنيدار بود P<0/002) و = 9/73 2.( χ آزمون رگرسيون لجستيك نشان داد كه يك ارتباط بين كاهش سطح سرمي روي و وقوع نقايص لوله عصبي وجود دارد (حدود اطمينان %95: 34/7-1/9 و.(OR=8/2 پس از جدول 1 مشخصات و تاريخچه خانوادگي نوزادان گروه شاهد و مورد P value مورد (n=23) شاهد n=35) ( مشخصات 0/46 (5/3±) 25/7 (6±) 27/2 سن مادر (ميانگين ± انحراف معيار) 0/15 (6/0±) 29/0 سن پدر(ميانگين ± انحراف معيار) (6/3±) 31/3 0/70 (%16/2) 6 (%20) 5 تعدد زايمان 0/79 (%13/5) 5 (%16) 4 سابقه سقط جنين (فراواني) سابقه نقايص لوله عصبي 0/64 (%4/3) 1 سابقه ساير موارد ناهنجاريهاي مادرزادي (فراواني) (%10/8) 4 بر اساس تست من ويتني بر اساس تست كاي اسكوي ر بر اساس تست دقيق فيشر

3 Iran J Pediatr, Vol 16, No 3, Sep 2006 Serum zinc level & neural tube defect, Golalipour J, et al 297 جدول 2 مشخصات دموگرافيك دو گروه نوزادان مورد مطالعه در بدو تولد P value مشخصات مورد (23=n) شاهد n=35) ( ميانگين (±انحراف معيار) ميانگين (±انحراف معيار) 0/001 (497±)3439 (719±) 2865 وزن نوزاد( گرم) 0/005 (2/5±) 50 / 0 (4/6±) 47 قد نوزاد(سانتي متر) 0/0001 (0/9±) 38/5 (2/5±) 36/0 سن جنين(هفته) 0/006 (%2/7)1 (%28) 7 قرار گرفتن مادر در معرض دارو در سه ماهه اول حاملگي بر اساس تست من ويتني بر اساس تست كاي اسكوي ر بر اساس تست دقيق فيشر كنترل ساير عوامل نسبت برتري تصحيح شده رابطه كمبود روي با بروز نقاي ص لوله عصبي برابر 7 بود. همچنين رگرسيون لجستيك نشان داد كه بين مصرف دارو در سه ماهه اول حاملگي با بروز نقايص لوله عصبي ارتباط وجود داشت (حدود اطمينان :%95 1/6-122/7 OR=14 (Crude (جدول.(3 بحث در اين مطالعه %43/5 نوزادان مبتلا به نقايص لوله عصبي دچار كمبود روي سرم خون بودند در حاليكه %8/5 نوزادان سالم كمبود روي داشتند و ارتباطي بين ناهنجاري هاي لوله عصبي و كاهش روي يافت شد. يافتههاي مطالعه ما با نتايج مطالعه انجام شده قبلي در تركيه 17] [18 كانادا [10] فرانسه [19] كاليفرنيا [9] هلند [12 20] و ديگر مطالعات [ ] مشابهت دارد. از طرف ديگر مطالعاتي ديگر نظير مطالعه Hambidge و همكاران[ 24 ] و Nikolov و همكاران در صوفيه [25] Weekes و همكاران [26] و Ghosh و همكاران در چين [27] هيچ ارتباطي را بين كاهش روي و نقايص لوله عصبي نيافتند. عمده مطالعات بر روي ارتباط بين كاهش روي و نقايص لوله عصبي يا استفاده از نمونههاي مادران داراي نوزادان نقايص لوله عصبي انجام گرفته است. مطالعاتي كه با استفاده از سرم نوزادان نظير اين مطالعه انجام شده باشد اندك ميباشند. براي مثال يك مطالعه انجام شده در مكزيك [13] نشان داد كه يك ارتباط بين نقايص لوله عصبي وكاهش سرمي روي نوزادان وجود دارد. همچنين مطالعه ديگر درهلند [20] بر روي سرم نوزادان نشان داد كه وضعيت سرمي روي با افزايش خطر اسپينا بيفيدا ارتباط دارد. همچنين Cavador در سال [28] 1991 گزارش كرد كه ارتباط بين كاهش روي در موها با نقايص لوله عصبي وجود دارد. [29] Srinivas گزارش كرد كه بين سطح پاي ين روي موي نوزادان با نقايص لوله عصبي وجود دارد اما هيچ ارتباطي را بين ميزان روي سرم اين نوزادان با نقايص لوله عصبي پيدا نكرد. اين اختلاف در گزارش نتايج ممكن است بهدليل روشهاي آماري استفاده شده براي تجزيه و تحليل سطح روي و يا بهدليل استفاده از ميانگين سطح روي در آناليز دادهها بجاي استفاده از Odds Ratio نظير مطالعه ما و مطالعه مكزيك [13] باشد. جدول 3 آزمون رگرسيون لجستيك عوامل بررسي شده در مطالعه P- value Adjusted OR فاكتور خطر OR (محدوده اطمينان %95) 0/008 (1/5-32/7) 7 (1/9-34/7) 8/2 پاي ين بودن سطح روي NS (0/2-7/4) 1/2 (0/4-4/8) 1/3 تعداد زايمان( n ) NS (0/3-3/2) 1 (0/6-2/9) 1/3 تاريخچه سقط 0/028 (1/2-118/2) 11/9 (1/6-122/7) 14 مصرف دارو در سه ماهه اول (n) OR: Odds Ratio CI: Confidence Interval

4 298 مجله بيماريهاي كودكان دوره 16 شماره 3 پاي يز 1385 سطح سرمي روي و نقايص لوله عصبي دكتر گلعليپور و همكاران با توجه به نقش روي در ساختمان بسياري از آنزيمها كاهش آن ميتواند سبب ساخت غير طبيعي اسيدهاي فوليك و پروتي ينها و پليمريزاسيون غير طبيعي توبولين اختلالات كروموزومها بيان ژنهاي تا ثيرگذار در مرگ سلولي و افزايش پراكسيداسيون ليپيدهاي غشا سلولي گردد كه اين فرايندها موجب ناهنجاري درساختمان لوله عصبي و بروز نقايص لوله عصبي ميگردند [30]. بعضي از مطالعات پيشبيني كردهاند كه مكمل روي باعث كاهش ميزان نقايص لوله عصبي شود [22 28]. البته بايد خاطر نشان كرد كه تجويز روي در طي بارداري حداقل به اندازه تجويز اسيد فوليك در جلوگيري از ناهنجاري هاي لوله عصبي اهميت دارد [18 22]. يك مطالعه انجام شده در آمريكا نشان داد كه مكمل هاي تغذيه نظير ترانس المانتها (روي) در قبل و يا در طي اوايل بارداري باعث كاهش ريسك نقايص لوله عصبي ميگردد [9]. در اين مطالعه همچنين يك اختلاف معنيدار بين گروه كنترل و گروه مورد در مصرف دارو توسط مادران نوزادان در طي سه ماهه اول حاملگي وجود داشت كه اين نكته يك عامل پذيرفته شده در ناهنجاريهاي مادرزادي ميباشد. در مطالعه حاضر مشخصات دموگرافيك نوزادان را تجزيه و تحليل نموديم (جدول 2). براساس يافتههاي ما طول زمان زندگي داخل رحمي در گروه مورد كوتاهتر از گروه كنترل بود و همچنين يك كاهش در وزن و قد نوزادان گروه مورد در مقايسه با گروه شاهد وجود داشت. اين تغييرات به وجود ناهنجاري هاي مادرزادي در نوزادان نسبت داده ميشود. ناهنجاريهاي مادرزادي با تاثير بر روي تكامل جنين باعث كاهش رشد جنين ميگردند. نتيجهگيري در اين مطالعه يك ارتباط بين كاهش سطح سرمي روي و ناهنجاري هاي لوله عصبي يافت شد. اين يافتهها اهميت تغذيهاي و سلامت مادران در اتيولوژي بيماريهاي لوله عصبي خاطر نشان ميسازد. مطالعات بيشتري نياز است تا ارتباط بين اسيد فوليك و روي را در اين بيماري مشخص نمود تا بهصورت يك برنامه غذايي مكمل در زناني كه قصد بارداري دارند پيشنهاد گردد. سپاسگزاري نويسندگان مقاله مراتب تشكر و تقدير خود را از معاونت محترم پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي گرگان بخاطر حمايت مالي از اجراي طرح و از خانمها دكتر الهام مبشري دكتر آرزو ميرفاضلي معصومه حاجيزاده و ثريا غفاري بهدليل همكاري صميمانه اعلام ميدارند.

5 Iran J Pediatr, Vol 16, No 3, Sep 2006 Serum zinc level & neural tube defect, Golalipour J, et al 299 Serum zinc level in newborns with neural tube defects in Gorgan J Golalipour; PhD, Associate Professor of Emberiology, Gorgan University of Medical Sciences AR Mansourian; PhD, Associate Professor of Biochemistry, Gorgan University of Medical Sciences AA Keshtkar; PhD, Assistant Professor of Epidmiology, Gorgan University of Medical Sciences Correspondence author Address: Congenital Malformation Research Center, Dezyani Hospital, Shahid Beheshti Ave, Gorgan, IR Iran mjgolalipour@yahoo.com Received: 21/1/06 Revised: 2/8/06 Accepted: 14/8/06 Abstract Background: Neural tube defects (NTD) are a group of congenital malformations that include spina bifida, anencephaly and encephalocele. Some investigations have indicated that Zinc deficiency is one of the causative factors of NTDs. This study was done to determine the relation between neural tube defect and neonatal serum Zinc level in Gorgan - North of Iran. Methods: This case-control study was carried out on 23 newborns with NTD and 35 healthy newborns, in Dezyani hospital in Gorgannorth of Iran. Serum zinc level was assessed with spectrophotometery. Data was analyzed by SPSS soft ware. Findings: Mean of serum Zinc levels in case and control groups were 8 (±3.9) μmol/lit and 12.3 (±4) μmol/lit, respectively (p<0.001). Zinc deficiency was found in 43.5% of the cases and 8.6% of the controls (χ 2 =9.73, p=0.002). The logistic regression analysis has shown an association between the presence of NTDs and zinc deficiency (OR=8.2, 95%CI: ). Conclusion: This study showed that Zinc deficiency was thought to be one of the most important factors in the NTDs etiology in this area. REFERENCES: Key Words: Neural tube defects, Zinc, Congenital malformations, Spina bifida, Anencephaly 1. Copp AJ, Brokk FA, Extibrio JP. The embryonic development of mammalian neural tube defects. Prog Neurobiol. 1990; 35(5): Lary JM, Edmonds LD. Prevalence of spina bifida at birth--united States, : a comparison of two surveillance systems. MMWR CDC Surveill Summ. 1996; 45(2): Lynberg MC, Khoury MJ. Contribution of birth defects to infant mortality among racial/ethnic minority groups, United States MMWR CDC Surveill Summ. 1990; 39(3): Botto LD, Yang Q. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase gene variants and congenital anomalies: a HuGE review. Am J Epidemiol. 2000; 151(9): Seller MJ. Risks in spina bifida. Dev Med Child Neurol. 1994; 36(11): Van Loon K, Besseghir K, Eshkol A. Neural tube defects after infertility treatment: a review. Fertil Steril. 1992; 58(5): Harris MJ, Juriloff DM. Mini-review: toward understanding mechanisms of genetic neural tube defects in mice. Teratology. 1999; 60(5): Milunsky A, Morris JS, Jick H, et al. Maternal zinc and fetal neural tube defects. Teratology. 1992; 46(4):

6 300 مجله بيماريهاي كودكان دوره 16 شماره 3 پاي يز 1385 سطح سرمي روي و نقايص لوله عصبي دكتر گلعليپور و همكاران 9. Velie EM, Block G, Shaw GM, et al. Maternal supplemental and dietary zinc intake and the occurrence of neural tube defects in California. Am J Epidemiol. 1999; 150(6): Buamah PK, Russell M, Bates G, et al. Maternal zinc status: a determination of central nervous system malformation. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91(8): Cavdar AO, Bahceci M, Akar N, et al. Zinc status in pregnancy and the occurrence of anencephaly in Turkey. J Trace Elem Electrolytes Health Dis. 1988; 2(1): Bergmann KE, Makosch G, Tews KH. Abnormalities of hair zinc concentration in mothers of newborn infants with spina bifida. Am J Clin Nutr. 1980; 33(10): Carrillo-Ponce Mde L, Martinez-Ordaz VA, Velasco-Rodriguez VM, et al. Serum lead, cadmium, and zinc levels in newborns with neural tube defects from a polluted zone in Mexico. Reprod Toxicol. 2004; 19(2): Golalipour MJ, Vakili MA, Arya B. Neural tube defects in newborns in the southeast of the Caspian Sea border, Gorgan, Iran Medical Journal of the Islamic Republic of IRAN. 2003; 4(16): Makino T, Saito M, Horiguchi D, et al. A highly sensitive colorimetric determination of serum zinc using water-soluble pyridylazo dye. Clin Chim Acta. 1982; 120(1): Homsher R, Zak B. Spectrophotometric investigation of sensitive complexing agents for the determination of zinc in serum. Clin Chem. 1985; 31(8): Cavdar AO, Arcasoy A, Baycu T, et al. Zinc deficiency and anencephaly in Turkey. Teratology. 1980; 22(1): Cengiz B, Soylemez F, Ozturk E, et al. Serum zinc, selenium, copper, and lead levels in women with second-trimester induced abortion resulting from neural tube defects: a preliminary study. Biol Trace Elem Res. 2004; 97(3): Favier M, Favier A, Robert E, et al. Can zinc deficiency in the mother be responsible for the occurrence of spina bifida aperta in the fetus? Rev Fr Gynecol Obstet. 1987; 82(10): Groenen PM, Peer PG, Wevers RA, et al. Maternal myo-inositol, glucose and zinc status is associated with the risk of offspring with spina bifida. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(6): Hinks LJ, Ogilvy-Stuart A, Hambidge KM, et al. Maternal zinc and selenium status in pregnancies with a neural tube defect or elevated plasma alpha-fetoprotein. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96(1): Shaw GM, Todoroff K, Schaffer DM, et al.periconceptional nutrient intake and risk for neural tube defect-affected pregnancies. Epidemiol. 1999; 10(6): Groenen PM, Wevers RA, Janssen FS, et al. Are myo-inositol, glucose and zinc concentrations in amniotic fluid of fetuses with spina bifida different from controls? Early Hum Dev. 2003; 71(1): Hambidge M, Hackshaw A, Wald N. Neural tube defects and serum zinc. Br J Obstet Gynaecol. 1993; 100(8): Nikolov V, Tsachev K, Marinov B. The zinc concentration of the maternal serum and the amniotic fluid in pregnancies with fetal neural defects in the second trimester. Akush Ginekol (Sofiia). 1993; 32(2): Weekes EW, Tamura T, Davis RO, et al. Nutrient levels in amniotic fluid from women with normal and neural tube defect pregnancies. Biol Neonate. 1992; 61(4): Ghosh A, Fong LY, Wan CW, et al. Zinc deficiency is not a cause for abortion, congenital abnormality and small-for-gestational age infant in Chinese women. Br J Obstet Gynaecol. 1985; 92(9): Cavdar AO, Bahceci M, Akar N, et al. Effect of zinc supplementation in a Turkish woman with two previous anencephalic infants. Gynecol Obstet Invest. 1991; 32(2): Srinivas M, Gupta DK, Rathi SS, et al. Association between lower hair zinc levels and neural tube defects. Indian J Pediatr. 2001; 68(6): King JC. Determinants of maternal zinc status during pregnancy. Am J Clin Nutr. 2000; 71(5 Suppl): 1334S-43S.